Comparaison des résultats opératoires entre coagulation monopolaire et bipolaire en hépatectomie : un score de propension

BMC Gastroenterology volume 22, Article number: 154 (2022) Citer cet article

Accès 2012

Détails des métriques

Divers dispositifs hémostatiques ont été utilisés pour réduire la perte de sang pendant l'hépatectomie. Néanmoins, une comparaison entre la coagulation monopolaire et bipolaire, en particulier leur utilité ou leur infériorité, a été mal documentée. Le but de cette étude est de révéler les caractéristiques de ces dispositifs hémostatiques.

Au total, 264 patients ayant subi une hépatectomie à ciel ouvert dans notre établissement de janvier 2009 à décembre 2018 ont été inclus. Des dispositifs hémostatiques monopolaires et bipolaires ont été utilisés dans 160 (groupe monopolaire) et 104 (groupe bipolaire) cas, respectivement. Les résultats opératoires et les dommages thermiques aux spécimens réséqués ont été comparés entre ces groupes en utilisant l'appariement des scores de propension en fonction des facteurs de fond. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs prédictifs des complications postopératoires.

Après appariement des scores de propension, 73 patients par groupe ont été recrutés. Le groupe monopolaire avait un temps opératoire total significativement plus faible (239 vs 275 min ; P = 0,013) et une perte de sang peropératoire (487 vs 790 mL ; P < 0,001). Cependant, les taux d'incidence d'ascite (27,4 % contre 8,2 % ; P = 0,002) et d'infection intra-abdominale de grade ≥ 3 (12,3 % contre 2,7 % ; P = 0,028) étaient significativement plus élevés dans le groupe monopolaire. Les dommages thermiques aux spécimens réséqués étaient significativement plus longs dans le groupe monopolaire (4,6 contre 1,2 mm ; P < 0,001). L'utilisation d'un dispositif hémostatique monopolaire était un facteur de risque indépendant d'ascite (rapport de cotes, 5,626, intervalle de confiance à 95 % 1,881-16,827 ; P = 0,002) et d'infection intra-abdominale sévère (rapport de cotes, 5,905, intervalle de confiance à 95 % 1,096-31,825 ; P = 0,039).

Bien que les dispositifs monopolaires aient une excellente capacité hémostatique, ils peuvent endommager le foie restant. L'utilisation de dispositifs monopolaires peut être l'un des facteurs qui augmentent la fréquence des complications.

Rapports d'examen par les pairs

La perte de sang et la transfusion lors d'une chirurgie hépatique augmentent la morbi-mortalité [1]. Les complications postopératoires sévères aggravent le pronostic à long terme chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique maligne. Plusieurs méthodes chirurgicales de transection hépatique et de coagulation sont actuellement disponibles pour minimiser les pertes sanguines peropératoires [2, 3]. Les techniques de résection classiques comprennent la fracture du doigt, la dissection tranchante et le clampage par écrasement [4, 5]. Récemment, un aspirateur chirurgical à ultrasons a été utilisé pour fournir une procédure opératoire rapide et sûre [6]. En outre, divers dispositifs de coagulation et de coupe hémostatiques, tels que des scalpels à ultrasons, ont été utilisés pour la section du parenchyme hépatique, et des progrès dans ces dispositifs ont été réalisés au cours des dernières décennies [7,8,9,10]. Grâce à ces techniques et aux soins périopératoires, le taux de mortalité postopératoire a été réduit à 3,7 %. Cependant, le taux de morbidité (25,7 %) reste insatisfaisant [11].

Un système de coagulation douce avec une électrode monopolaire est un nouveau dispositif hémostatique qui délivre une basse tension contrôlée par ordinateur sans décharge électrique ; la chaleur est transférée vers les zones plus profondes du foie tout en empêchant la carbonisation des tissus [12, 13]. Cependant, les dommages causés par la chaleur au foie restant causés par cet appareil restent préoccupants. Des lésions thermiques profondes peuvent entraîner une nécrose hépatique et des fuites biliaires postopératoires, ce qui peut entraîner une morbidité [14].

Un système de coagulation par forceps bipolaire couplé au sérum physiologique est également considéré comme un dispositif hémostatique sûr et fiable pour réduire les hémorragies peropératoires [15]. Il a également été largement utilisé par les neurochirurgiens, car il peut cautériser en toute sécurité les petits vaisseaux sanguins adjacents à un nerf sans causer de dommages si l'opérateur ne pince pas le tissu neural [16, 17]. En revanche, l'effet coagulant de la coagulation bipolaire est plus faible que celui de la coagulation monopolaire et tend à allonger le temps de transsection [18].

Bien que certaines études aient investigué le rôle des dispositifs hémostatiques dans la section hépatique, la comparaison entre coagulation monopolaire et bipolaire, en particulier leur utilité ou leur infériorité, est peu documentée [3, 15, 18]. Le but de cette étude de cohorte rétrospective était d'étudier si le dispositif monopolaire a une meilleure efficacité hémostatique que le dispositif bipolaire et si le dispositif monopolaire augmente les complications postopératoires.

De janvier 2009 à décembre 2018, 337 patients consécutifs ont subi une résection hépatique à la faculté de médecine de l'Université de Hamamatsu, au Japon. Les critères d'éligibilité comprenaient une résection hépatique ouverte programmée pour une maladie hépatobiliaire bénigne ou maligne nécessitant une section du parenchyme hépatique avec l'aspirateur chirurgical ultrasonique Cavitron (CUSA ; Valleylab, Boulder, CO, États-Unis). Le dispositif hémostatique sur la surface du foie coupant utilisait une coagulation douce couplée à une solution saline de l'électrode monopolaire avancée IO avec le système VIO 300 D (Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Allemagne) (groupe monopolaire) ou une coagulation à la pince bipolaire couplée à une solution saline avec le MALIS Bipolar Système électrochirurgical (CMC-III, Codman ; Johnson & Johnson, Nouveau-Brunswick, NJ, États-Unis) (groupe bipolaire) (Fig. 1). Soixante-cinq patients ayant subi une résection hépatique laparoscopique ont été exclus car l'électrode monopolaire a été utilisée dans tous les cas. Trois patients chez qui un autre dispositif hémostatique a été utilisé et cinq qui ont subi une intervention chirurgicale sans le CUSA ont également été exclus.

Appareils hémostatiques. Pendant la coagulation du parenchyme hépatique, une solution saline coule à travers la pointe de l'électrode pour empêcher l'adhérence des caillots. L'extrémité du tube est reliée à une bouteille saline pour perfusion goutte à goutte. a dispositif monopolaire, b dispositif bipolaire

Toutes les données des patients ont été recueillies consécutivement au cours de la période de suivi. Les résultats des patients ayant subi une coagulation monopolaire ont été comparés à ceux des patients ayant subi une coagulation bipolaire. Les résultats ont été analysés à l'aide de la méthode d'appariement par score de propension (PSM). Les complications postopératoires ont été classées selon la définition de Clavien-Dindo (CD) [19]. L'ascite était envisagée lorsque le poids corporel du patient ou le volume de liquide de drainage augmentait ou lorsque l'échographie ou la tomodensitométrie révélaient une collection de liquide. Une infection intra-abdominale était suspectée lorsque le patient avait une forte fièvre ou lorsqu'il y avait une élévation des marqueurs de l'inflammation ; cela a été confirmé par échographie ou tomodensitométrie. Les définitions de l'ascite et de l'infection intra-abdominale sont fournies dans les tableaux supplémentaires 1 et 2. De plus, l'indice global de complication (ICC), calculé comme la somme de toutes les complications pondérées en fonction de leur gravité, a été évalué [20]. Le consentement éclairé pour la collecte de données a été obtenu en utilisant la méthode d'opt-out sur la page d'accueil du site Web de notre institution (https://www.hama-med.ac.jp/research/clinical-res/erc/disclosure-info/index.html ). Cette étude a été approuvée par le comité d'examen éthique de notre établissement (numéro d'approbation 17-124) conformément aux directives éthiques pour les études cliniques du ministère japonais de la Santé, du Travail et du Bien-être.

La section hépatique a été réalisée à l'aide du CUSA sous manœuvre intermittente de Pringle. Celle-ci consistait à clamper la triade portale pendant 15 min en cas de foie normal et 10 min en cas de dysfonctionnement hépatique et à relâcher la pince dans les deux cas à intervalles de 5 min. La décision sur le type de dispositif énergétique utilisé, comme les systèmes de scellement de vaisseaux Harmonic, LigaSure et EnSeal, a été prise en fonction de la préférence du chirurgien. Ces dispositifs énergétiques sont utilisés pour la mobilisation du foie et la dissection des ganglions lymphatiques et n'ont pas été adaptés pour la transection du parenchyme hépatique. Les petits vaisseaux (diamètre < 2 mm) ont été ligaturés avec des sutures fines (3–0) ou coagulés par électrocautère. Les gros vaisseaux (diamètre ≥ 2 mm) ont été ligaturés avec des sutures fines (3–0). Les branches glissoniennes du tronc primaire ou secondaire ont été doublement attachées ou ligaturées à l'aide d'une agrafeuse linéaire. La grande veine hépatique isolée a été fermée avec une suture courante ou ligaturée à l'aide d'une agrafeuse linéaire. Au cours de la transection hépatique, le saignement de la surface coupée a été contrôlé à l'aide du dispositif hémostatique, d'une compression douce ou d'une suture. Pour étudier les fuites biliaires après transection hépatique, un test de fuite biliaire peropératoire a été effectué comme précédemment rapporté [21].

Les critères d'élimination du drain comprenaient les éléments suivants : (1) volume de drainage < 200 ml et (2) le liquide de drainage n'était pas contaminé par du jus biliaire. Si le volume de drainage était > 200 ml au jour postopératoire 7, le drain était retiré lorsque le liquide de drainage était aseptique. De plus, des diurétiques ont été administrés ou le site d'insertion du drain a été suturé.

Pour évaluer les dommages thermiques causés par les dispositifs hémostatiques, nous nous sommes concentrés sur la surface de coupe des spécimens réséqués contenant le diamètre maximal de la tumeur. Les échantillons ont été fixés dans du formol tamponné neutre à 10 %. Des examens histopathologiques ont été réalisés sur des coupes colorées à l'hématoxyline-éosine. Deux chirurgiens (SI et MT) qui ne connaissaient aucune information clinique, y compris le dispositif hémostatique utilisé, ont évalué indépendamment la longueur brûlée des spécimens réséqués. Ils ont mesuré la moyenne de trois emplacements dans des spécimens fixés au formol lorsque le bord était uniformément brûlé, ou ils n'ont mesuré qu'un seul emplacement lorsque le bord était partiellement brûlé. Le score moyen mesuré par les deux chirurgiens a été retenu.

Toutes les données continues ont été exprimées en moyenne ± écart type (ET) ou médiane (intervalle, intervalle interquartile). Le test U de Mann-Whitney ou le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables continues. Le test du chi carré de Pearson ou le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les variables catégorielles. Le PSM a été utilisé pour corriger les biais dans les variations de base entre les deux groupes. Un appariement gourmand (rapport 1:1 sans remplacement) utilisant une largeur de compas de 0,2 SD du logit du score de propension estimé a été effectué. Le score de propension a été calculé en fonction du diagnostic, de l'hépatopathie de fond, du type de résection, du curage ganglionnaire, de la reconstruction biliaire, de la chimiothérapie néoadjuvante, du taux de bilirubine totale (mg/dL) (≥ 1,1 ou < 1,1), du taux d'aspartate transaminase (AST, UI/L) (≥ 31 ou < 31), taux d'albumine (g/dL) (≥ 3,9 ou < 3,9), activité de la prothrombine (≥ 69 % ou < 69 %), temps de thromboplastine partielle activée (≥ 69 % ou < 69 %), taux d'hémoglobine (g/dL) (≥ 11,4 ou < 11,4) et taux de rétention du vert d'indocyanine à 15 min (ICGR15) (≥ 10 % ou < 10 %) en utilisant le modèle de régression logistique. Le seuil des valeurs de test était basé sur les critères de notre institution. Un modèle linéaire à effets mixtes pour des mesures répétées a été utilisé pour déterminer l'association entre le dispositif hémostatique et l'examen sanguin postopératoire, y compris les niveaux d'AST, de protéine C-réactive (CRP) et d'albumine, chaque jour postopératoire. Des comparaisons par paires avec correction de Bonferroni ont été utilisées pour comparer des paires de jours postopératoires. Les différences significatives entre les dispositifs hémostatiques ont été analysées à l'aide du test t de Student sur échantillon indépendant ou du test de Welch à chaque jour postopératoire. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs prédictifs des complications postopératoires. L'odds ratio (OR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % ont été calculés. Tous les calculs ont été effectués à l'aide du logiciel SPSS Statistics version 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) et les valeurs P < 0,05 ont été considérées comme significatives.

Un total de 264 patients ayant subi une hépatectomie ouverte ont été classés selon le type de dispositif hémostatique utilisé dans les groupes monopolaire et bipolaire (Fig. 2). Presque tous les patients étaient japonais, sauf un qui était chinois. Avant novembre 2011, 104 patients ont été opérés à l'aide d'une pince bipolaire comme appareil de coagulation. De décembre 2011 à décembre 2018, 160 patients ont été opérés par coagulation monopolaire. Les dispositifs énergétiques utilisés pour la mobilisation du foie et la dissection des ganglions lymphatiques comprenaient les systèmes de scellement des vaisseaux Harmonic, LigaSure et EnSeal ; cependant, ceux-ci n'ont pas été utilisés pour la transection du parenchyme hépatique. Le tableau 1 présente les antécédents du patient, le type d'intervention chirurgicale et les données de laboratoire des deux groupes. Des différences significatives ont été observées entre les deux groupes en termes de diagnostic, de curage ganglionnaire, de reconstruction biliaire, de taux d'AST, de taux d'albumine, d'activité de la prothrombine, de temps de thromboplastine partielle activée, de taux d'hémoglobine et d'ICGR15.

Organigramme de l'étude. CUSA, aspirateur chirurgical à ultrasons Cavitron ; PSM, appariement du score de propension

Parce que les différences dans les paramètres préopératoires ont le potentiel d'affecter l'évolution postopératoire après la résection hépatique, la PSM a été réalisée entre les deux groupes. Après appariement, 73 patients bien équilibrés dans chaque groupe ont montré des résultats similaires (tableau 2).

Le tableau 3 montre les résultats peropératoires après PSM. La durée opératoire totale (239 [74–673] vs 275 [89–562] min ; P = 0,013), le volume des pertes sanguines (487 [0–3275] vs 790 [145–8030] mL ; P < 0,001 ) et le volume de transfusion de globules rouges (0 [0–1120] vs 0 [0–3360] mL ; P = 0,002) étaient significativement plus élevés dans le groupe bipolaire que dans le groupe monopolaire. Les interactions statistiques entre le dispositif hémostatique et le jour postopératoire ont été présentées pour chaque paramètre, y compris l'AST, la CRP et l'albumine (tableau 4). Toutes les différences statistiques d'AST entre chaque jour postopératoire étaient significatives (Fig. 3a, Tableaux 4 et 5), sauf des jours 5 à 7. Le niveau d'AST à chaque jour postopératoire était significativement plus élevé dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (Fig. 3a, tableau 4). En se concentrant sur le jour postopératoire 5, le niveau de CRP était significativement plus élevé dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (Fig. 3b, Tableau 4). L'état nutritionnel était significativement moins bon dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire aux jours postopératoires 1, 3, 5 et 7 (Fig. 3c, Tableau 4).

Examen sanguin postopératoire. Les examens sanguins postopératoires sont représentés par une ligne noire pour le groupe monopolaire et une ligne noire pointillée pour le groupe bipolaire. Les barres d'erreur indiquent l'erreur standard. Les astérisques indiquent la signification (*P < 0,05)

Tout au long de l'évolution postopératoire, les taux globaux de complications postopératoires et les taux d'incidence des complications graves cliniquement pertinentes (grade CD ≥ 3) avaient tendance à être plus élevés dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (63,0 % contre 47,9 %, P = 0,067, et 24,7 % contre 13,7 %, P = 0,093, respectivement ; tableau 6). De plus, la prévalence de l'ascite était significativement plus élevée dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (27,4 % contre 8,2 % ; P = 0,002). Les infections intra-abdominales sévères sont survenues plus fréquemment comme complication dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (12,3 % contre 2,7 % ; P = 0,028). Par ailleurs, la sévérité de la morbidité postopératoire, évaluée par le score CCI, était significativement plus élevée dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire (8,7 [0,00–100] vs 0,0 [0,00–52,4] ; p = 0,032).

Les caractéristiques cliniques stratifiées par ascite sont présentées dans le tableau 7. Diagnostic, affection hépatique de base, activité de la prothrombine (≥ 69 % ou < 69 %), numération plaquettaire (≥ 15,3 × 104/μL ou < 15,3 × 104/μL), Child–Pugh score et l'utilisation d'un dispositif hémostatique ont été identifiés comme des facteurs de risque significatifs d'ascite dans l'analyse univariée. Une analyse de régression logistique multivariée a montré que le type de dispositif hémostatique utilisé (OR 5,626 ; IC à 95 % 1,881–16,827 ; P = 0,002) était un facteur de risque indépendant. L'association entre l'infection intra-abdominale de grade ≥ 3 et les caractéristiques périopératoires est présentée dans le tableau 8. Les résultats ont indiqué que la dissection des ganglions lymphatiques (OR 8,661 ; IC à 95 % 1,985–37,794 ; P = 0,004), le niveau d'AST (≥ 31 ou < 31 UI/L) (OR 0,151 ; IC à 95 % 0,028–0,823 ; P = 0,029) et le type de dispositif hémostatique utilisé (OR 5,905 ; IC à 95 % 1,096–31,825 ; P = 0,039) étaient des facteurs de risque indépendants de complications postopératoires.

Le degré de dommage thermique a été évalué dans 146 spécimens réséqués comme mesure alternative des dommages thermiques au foie restant. Des lésions graves, notamment une dégénérescence hépatocellulaire, une dilatation de l'espace sinusoïdal, une dégénérescence par écrasement de la gaine de Glisson, une hémorragie et une hyperémie, ont été détectées dans la zone blanche (Fig. 4a–d). Les dommages thermiques observés lors de l'utilisation d'un dispositif hémostatique monopolaire étaient significativement plus longs que ceux identifiés lors de l'utilisation d'un dispositif hémostatique bipolaire (4,6 [0,0–13] vs 1,2 [0,0–9,3] mm ; P < 0,001) (Fig. 4e). De plus, lorsque la longueur des dommages thermiques était divisée en deux groupes (à savoir, court [< 4 mm, 93 cas] et long [≥ 4 mm, 53 cas]), l'incidence de l'ascite dans le groupe des dommages thermiques longs était significativement plus élevée que dans le groupe des dommages thermiques courts (26,4 % contre 10,8 % ; P = 0,014) (Fig. 4f). La fréquence des abcès intra-abdominaux avait également tendance à être plus élevée dans le groupe de dommages thermiques longs que dans le groupe de dommages thermiques courts (17,0 % contre 7,5 % ; P = 0,079) (Fig. 4g).

Examen histopathologique des dommages thermiques aux spécimens réséqués. a Les découvertes macroscopiques ont révélé que la zone brûlée était divisée en deux zones allant d'une "zone blanche" à une "zone grise". La zone située entre la "zone grise" et les tumeurs a été reconnue comme la "zone normale". La mesure de la surface brûlée est indiquée par la ligne noire. b Illustration des découvertes macroscopiques. c La ligne pointillée noire indique la frontière entre la « zone blanche » et la « zone grise ». Barre d'échelle : 1 mm. d Une dégénérescence hépatocellulaire, une dilatation de l'espace sinusoïdal, une dégénérescence par écrasement de la gaine de Glisson, une hémorragie et une hyperémie ont été observées dans la "zone blanche". Barre d'échelle : 250 μm. e Longueur des dommages thermiques dans les spécimens réséqués causés par les dispositifs hémostatiques. Les lignes horizontales indiquent les valeurs médianes ; les cases indiquent l'écart interquartile ; les moustaches indiquent les valeurs minimales et maximales. f Taux d'incidence de l'ascite. g Taux d'incidence des abcès intra-abdominaux. Les astérisques indiquent la signification (*P < 0,05)

Nos résultats indiquent que le dispositif monopolaire a entraîné des complications postopératoires plus élevées que le dispositif bipolaire. Cette étude a montré que l'incidence des ascites de tous grades et des infections intra-abdominales de grade ≥ 3 était significativement plus élevée après l'utilisation du dispositif monopolaire qu'après l'utilisation du dispositif bipolaire. Notamment, le score CCI était significativement plus élevé dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire.

Des études antérieures ont rapporté que le dispositif monopolaire était efficace et sûr pour réduire le temps chirurgical et les saignements chirurgicaux sans augmenter les complications par rapport au dispositif bipolaire [12, 13]. Cependant, la prudence concernant le dispositif monopolaire a été conseillée lorsque l'hyperthermie pendant la chirurgie, des brûlures étendues au foie restant et une augmentation du taux de transaminase postopératoire sont devenues évidentes. Un autre sujet de préoccupation avec le dispositif monopolaire était les complications postopératoires d'apparition retardée éventuellement causées par une brûlure; cependant, aucune augmentation des complications majeures n'a été observée [12]. La raison de cette inadéquation n'a pas été prouvée.

Une méta-analyse a révélé que la transfusion sanguine périopératoire était associée à un risque élevé de décès, de récidive et de complications postopératoires chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire [22]. Ces résultats soulignent la nécessité d'effectuer des techniques chirurgicales méticuleusement pour minimiser la perte de sang. Plusieurs méthodes, telles que la transsection hépatique utilisant les systèmes de vaisseaux d'étanchéité CUSA, Harmonic, LigaSure et EnSeal, l'occlusion vasculaire via la manœuvre de Pringle et la faible pression veineuse centrale peropératoire, ont été adoptées pour réduire la perte de sang et la transfusion sanguine [2,3, 4, 6, 7, 8, 10, 23, 24, 25, 26]. En revanche, lorsqu'un saignement se produit à partir de la surface coupée du foie, un dispositif hémostatique est nécessaire. Plusieurs dispositifs hémostatiques, tels que ceux assurant une coagulation douce avec une électrode monopolaire, une boule flottante monopolaire (TissueLink ; Salient Surgical Technologies, Inc., Portsmouth, NH, États-Unis), un dispositif Coolinside (Apeiron Medical, Valence, Espagne) et le coagulation à la pince bipolaire, ont été utilisées en clinique ces dernières années [3, 15, 18, 27, 28]. La cautérisation bipolaire offre également des avantages en termes de réduction des pertes sanguines lors de l'hépatectomie et de raccourcissement du temps opératoire [29, 30]. Chaque appareil a son propre avantage ; cependant, à ce jour, il n'y a pas de consensus sur la méthode idéale d'hépatectomie. Par conséquent, les chirurgiens hépatiques sélectionnent le dispositif hémostatique en fonction de leurs préférences. Cette étude visait à préciser les avantages ou les inconvénients des dispositifs de coagulation monopolaires et bipolaires pour l'hémostase lors d'hépatectomie et de complications postopératoires.

Nous avons remarqué plusieurs biais en termes de caractéristiques des patients entre les deux groupes. Pour minimiser les biais, la PSM a été réalisée en fonction de la maladie hépatique de fond, des fonctions hépatiques préopératoires et du type d'interventions chirurgicales. Cette procédure statistique a été largement appliquée pour analyser des groupes d'origines différentes [3, 31, 32]. Le type de dispositifs énergétiques n'a pas été inclus en tant que paramètre dans le PSM et n'aurait pas affecté le résultat de l'hépatectomie car ces dispositifs n'étaient utilisés que pour la mobilisation du foie et la dissection des ganglions lymphatiques, et la transection du parenchyme hépatique a été réalisée à l'aide de CUSA et d'une ligature manuelle. Après appariement, le groupe monopolaire a montré une réduction de la perte de sang, du volume de transfusion et du temps opératoire total. Cette découverte a indiqué que le dispositif hémostatique monopolaire fournissait un effet coagulant plus fort et plus rapide que le dispositif hémostatique bipolaire. Au contraire, des augmentations du niveau d'AST ont été plus fréquemment observées dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire. Le système monopolaire utilise un niveau de basse tension contrôlé par ordinateur sans décharge électrique, et par conséquent, la chaleur est transférée vers les zones plus profondes du foie [12, 13]. En revanche, le système bipolaire ne peut cautériser que le saignement actif entre les pinces sans endommager les tissus adjacents [16, 17]. De plus, les dommages thermiques à la surface de coupe profonde du foie peuvent être évités. Comme indiqué précédemment, lorsqu'un système monopolaire était utilisé en continu pendant la transsection, des brûlures hyperthermiques et étendues à la surface du foie restante se produisaient, ce qui peut augmenter les taux de transaminases postopératoires ou provoquer d'autres dysfonctionnements hépatiques inattendus [12, 13].

Ensuite, nous avons examiné les complications individuelles associées aux lésions dues à la chaleur. L'une des complications les plus critiques après une hépatectomie est une infection intra-abdominale. Dans la présente étude, une augmentation significative des infections intra-abdominales sévères a été observée dans le groupe monopolaire. Cependant, aucune différence statistique dans les fuites biliaires n'a été détectée entre les deux groupes. Des lésions mineures des voies biliaires indétectables par le test de fuite biliaire peuvent être causées par une blessure due à la chaleur. Une étude précédente a révélé une augmentation significative des fuites biliaires avec l'utilisation d'un dispositif hémostatique monopolaire [33]. Une autre étude a rapporté une lésion majeure des voies biliaires causée par une exposition prolongée à la chaleur produite par le dispositif monopolaire [34]. En revanche, la coagulation bipolaire peut prévenir la nécrose parenchymateuse profonde et les fuites biliaires induites par la nécrose biliaire profonde [35, 36]. Dans un modèle de porc, l'examen histologique a révélé que les dommages thermiques causés par le dispositif monopolaire étaient plus profonds que 10 mm, alors que les dommages causés par le dispositif bipolaire étaient de 2 à 3 mm de profondeur [14]. Dans notre étude, l'étendue des dommages thermiques aux spécimens réséqués était également plus importante dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire. De plus, l'incidence des infections intra-abdominales avait tendance à être plus élevée dans le groupe des dommages thermiques longs.

Une autre complication individuelle préoccupante est l'ascite. Dans notre étude, le taux d'ascite était significativement plus élevé dans le groupe monopolaire que dans le groupe bipolaire. Les dommages au foie résiduel causés par les dispositifs monopolaires pourraient retarder la régénération du foie et prolonger le soulagement de l'inflammation, entraînant potentiellement des taux d'incidence plus élevés d'ascite. Une étude précédente a révélé que le dysfonctionnement hépatique, y compris les faibles taux d'albumine sérique et de numération plaquettaire, est un facteur pronostique de la prévalence de l'ascite [37]. Comme discuté jusqu'à présent, des dommages importants au foie restant peuvent aggraver la capacité de réserve du foie et entraîner une augmentation de l'incidence de l'ascite.

Les complications après hépatectomie sont complexes et étroitement liées aux manipulations chirurgicales, à la technique d'anesthésie, à l'évaluation préopératoire et à la prise en charge postopératoire [38]. Dans cette étude, l'analyse multivariée a identifié de nombreux paramètres cliniques comme facteurs de risque d'ascite ou d'infection intra-abdominale sévère. Étonnamment, le type de dispositif hémostatique utilisé était un facteur de risque indépendant pour les deux complications.

Enfin, nous avons évalué la morbidité globale à l'aide du score CCI, qui est calculé à partir du classement des complications par classification des CD et intègre toutes les complications survenant après une intervention [20]. La morbidité globale est cotée de 0 (aucune complication) à 100 (décès). La classification de la MC ne comprend que les complications les plus graves ; à l'inverse, le score CCI résume le taux total de complications postopératoires associées à une intervention chirurgicale même en cas de complications multiples [39]. Le score CCI est considéré comme plus sensible que la classification CD pour rapporter la morbidité postopératoire en chirurgie hépatique [40]. Sur la base du score CCI, la sévérité des complications totales dans le groupe monopolaire était significativement plus élevée que celle du groupe bipolaire. Cependant, les complications postopératoires sont affectées par divers facteurs autres que les procédures opératoires, les dispositifs énergétiques ou les dispositifs hémostatiques. Une étude de validation prospective est nécessaire pour élucider nos résultats.

Cette étude présente certaines limites potentielles. Premièrement, le contexte historique était différent; un dispositif bipolaire a été utilisé de 2009 à 2011, tandis qu'un dispositif monopolaire a été utilisé de 2011 à 2018. Le chirurgien chef (ST) était le même pendant toute la période d'étude, et les indications de résection hépatique et le choix de la procédure étaient décidés en constante critère. Cependant, une courbe d'apprentissage des techniques chirurgicales et d'autres facteurs de confusion pourraient avoir affecté les résultats. Deuxièmement, les données ont été dérivées d'une cohorte monocentrique rétrospective avec une petite taille d'échantillon. Troisièmement, étant donné que le score de propension est un résumé des covariables mesurées, il ne peut pas éliminer les facteurs de confusion non mesurés. Il est également difficile d'éliminer complètement l'arbitraire par un ajustement statistique. Enfin, les dommages thermiques aux spécimens réséqués ne correspondent pas toujours aux dommages au foie restant. Compte tenu de cela, les résultats de cette étude devraient être vérifiés par d'autres séries à grande échelle ou des essais contrôlés randomisés multicentriques. Ainsi, nous prévoyons de mener un essai contrôlé randomisé multicentrique basé sur cette étude de cohorte rétrospective.

Les résultats de cette étude peuvent élucider l'impact des dispositifs hémostatiques et peuvent aider les chirurgiens à utiliser correctement les dispositifs chirurgicaux. En effet, compte tenu de la propagation des dommages causés par la chaleur, le système monopolaire ne doit être utilisé avec précaution que pour une hémostase ponctuelle. De plus, ce dispositif ne doit pas être utilisé à proximité du pédicule principal de Glisson pour éviter une infection intra-abdominale ou une fuite de bile.

Bien que les dispositifs monopolaires aient une excellente capacité hémostatique, ils peuvent endommager davantage le foie restant. L'utilisation de dispositifs monopolaires peut être l'un des facteurs qui augmentent la fréquence des complications, telles que l'infection intra-abdominale et l'ascite, par rapport à l'utilisation de dispositifs bipolaires.

Toutes les données générées ou analysées au cours de cette étude sont incluses dans cet article publié.

Aspirateur chirurgical à ultrasons Cavitron

Appariement du score de propension

Clavien Dindo

Index complet des complications

Écart-type

Aspartate transaminase

Taux de rétention du vert d'indocyanine à 15 min

Protéine C-réactive

Rapport de cotes

Intervalle de confiance

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N'est pas applicable.

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Ryuta Muraki, Yoshifumi Morita, Shinya Ida, Ryo Kitajima, Satoru Furuhashi, Makoto Takeda, Hirotoshi Kikuchi, Yoshihiro Hiramatsu et Hiroya Takeuchi

Département de soins et de soutien au fonctionnement périopératoire, École de médecine de l'Université de Hamamatsu, 1-20-1 Handayama, Higashi-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 431-3192, Japon

Yoshihiro Hiramatsu

Département de chirurgie gastro-entérologique, Iwata City Hospital, 512-3 Ohkubo, Iwata, Shizuoka, 438-8550, Japon

Atsuko Fukazawa et Takanori Sakaguchi

Département de pathologie diagnostique, École de médecine de l'Université de Hamamatsu, 1-20-1 Handayama, Higashi-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 431-3192, Japon

Mayu Fukushima

Faculté de politique sociale et d'administration, Université Hosei, Aihara 4342, Machida, Tokyo, 194-0298, Japon

Eisaku Okada

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RM et YM ont rédigé et rédigé le manuscrit. RM, YM et HT ont participé à la conception de l'étude et à l'interprétation des données. RM, YM, SI, RK, SF, MT, HK, YH, AF, TS, MF et HT ont participé à l'acquisition des données. RM, YM et EO ont analysé les données. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit.

Correspondance à Yoshifumi Morita.

Le consentement éclairé pour la collecte de données a été obtenu en utilisant la méthode d'opt-out sur la page d'accueil du site Web de notre institution (https://www.hama-med.ac.jp/research/clinical-res/erc/disclosure-info/index.html ). Cette étude a été approuvée par le comité d'examen éthique de la faculté de médecine de l'Université de Hamamatsu (numéro d'approbation 17-124) conformément aux directives éthiques pour les études cliniques du ministère japonais de la Santé, du Travail et du Bien-être.

N'est pas applicable.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

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. Tableau supplémentaire 1. Classification des complications chirurgicales de l'ascite. Tableau supplémentaire 2. Classification des complications chirurgicales pour infection intra-abdominale.

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Réimpressions et autorisations

Muraki, R., Morita, Y., Ida, S. et al. Comparaison des résultats opératoires entre la coagulation monopolaire et bipolaire dans l'hépatectomie : une analyse appariée par score de propension dans un seul centre. BMC Gastroenterol 22, 154 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02231-y

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Reçu : 05 janvier 2022

Accepté : 21 mars 2022

Publié: 29 mars 2022

DOI : https://doi.org/10.1186/s12876-022-02231-y

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Comparaison des résultats opératoires entre coagulation monopolaire et bipolaire en hépatectomie : un score de propension